Miksi voitontavoittelu sopii paremmin teollisuuteen kuin terveyspalveluihin? Talousteoreettinen vastine Juhana Vartiaiselle

Talouskasvua ja voittoa tavoittelevat talousjärjestelmät ovat aina laajentumishakuisia. Sitä mukaa kun niiden laajeneminen uusille maantieteellisille alueille ja uusiin teknologioihin käy vaikeammaksi, sitä suuremmaksi kasvavat paineet valloittaa yhä uusia ihmiselämän alueita voitontavoittelun areenoiksi. Järjestelmä itsessään synnyttää tähän valtavan paineen: Sijoittajien on saatava sijoitukselleen voittoa, ja johtajien bonukset ja suorastaan työllistyminen riippuu vahvasti ei vain yrityksen voitosta, vaan siitä, miten paljon voittoa on saatu kasvatettua. Tämä paine kanavoituu politiikassa yritysystävällisten puolueiden ja etujärjestöjen kautta vaatimuksiksi avata yhä uusia sektoreita ”kilpailulle” ja ”markkinoille”. Suomessa keskeinen taistelukenttä on nyt, ja tulee jatkossakin olemaan, terveydenhoidon yksityistäminen. Koska kyseessä on toisaalta suunnattoman suuret rahat ja siitä seuraava valtava korruptiopotentiaali, ja toisaalta ideologinen missio niiltä, joiden mielestä talousteorian peruskurssi tarjoaa täydellisimmän maailmanselityksen, juuri mikään empiirinen havainto yksityistettyjen hoivapalveluiden väärinkäytöksistä tai pompsahtaneista kustannuksista ei saa asiaa ajavien mielipiteitä muuttumaan, sen enempää kuin mikään havainto reaalisosialismin ongelmista sai marxisti-leninistejä näkemään teorioissaan mainittavia ongelmia. Viimeksi viikonloppuna nomenklatuuramme vallitsevan ideologian äänekkäimpiin puolustajiin kuuluva Juhana Vartiainen kirjoitti blogissaan ”Miksi Nokia on hyvä ja Attendo paha?” ihmettelevänsä, miksi voitontavoittelua pidetään teollisuudessa hyvänä, mutta hoivapalveluissa pahana. Vaikken uskokaan voivani vakuuttaa ketään, joka on jo päättänyt yksityisen olevan hyvä ja julkisen paha, pyrin silti tarjoamaan talousteoriasta itsestään kumpuavan selityksen, jota Vartiainen ei syystä tai toisesta kirjoituksessaan maininnut.

Lyhyesti sanoen, keskeiset syyt sille, miksi Nokia on ”hyvä” ja Attendo ”paha” ovat tuotteen laadun mittaamisen helppoudessa, informaation asymmetriassa, palvelun vaihtamisen helppoudessa, pääomavaltaisen vs. työvoimavaltaisen toimialan kustannusrakenteen eroissa, ja näistä seuraavissa mahdollisuuksissa väärinkäytöksiin ja rahastukseen. Kulutushyödykkeitä teollisesti valmistava yritys on kaikissa näissä suhteissa täysin erilainen verrattuna terveydenhoidon asiantuntijapalveluja tarjoavaan yritykseen, ja kaupungeissa toimiva terveyspalveluyritys on eri asemassa verrattuna harvemmin asutulla seudulla toimivaan yritykseen. Yhdessä nämä tekijät selittävät Vartiaista paremmin sen, miksi palvelujen ulkoistaminen on yksinkertaisesti paljon vaikeammin järkevästi toteutettavissa oleva idea – jonka yrittäminen tulee suuremmalla varmuudella tuhlaamaan veronmaksajien rahoja. (Sivumennen sanoen, argumenttini ei rajoitu vain kysymykseen ”yksityinen vai julkinen?”. Perehdyin tähän aiheeseen alunperin selvitellessäni sitä, mitä toimintoja yksityisen yrityksen kannattaa ulkoistaa.)

Aloitetaan laadun mittaamisesta. Teollisuustuotteiden ja ylipäänsä tuotannollisemman toiminnan kuten vaikka maansiirtotöiden laatu on paljon helpompi mitata paljon yksikäsitteisemmin kuin käytännössä minkään palvelun laatu. Yksinkertaisimmassa esimerkissä, jos ostat ulkopuoliselta urakoitsijalta kymmenen kuutiometriä hiekkaa tontillesi, sinun on erittäin helppo mitata, toimitettiinko hiekka sovittuun päivään mennessä, ja melko helppo mitata, onko hiekkaa haluttu määrä ja onko sen laatu sovittua. Vastaavaan tapaan kännykän laatu on kohtuullisen suoraviivaista arvioida: pysyvätkö osat toisissaan kiinni, kuinka kauan akku kestää, toimiiko se? Vaikka emme osaisikaan laittaa kännyköitä yksikäsitteiseen paremmuusjärjestykseen, osaamme ainakin selvästi sanoa, milloin kännykän laatu on tarpeisiimme ja kännykän hintaan nähden kelvotonta.

Palvelutuotannossa ja erityisesti asiantuntijapalveluiden kuten terveyspalveluiden tuotannossa laadun mittaaminen on ainakin kertaluokkaa vaikeampaa. Miten mitataan esimerkiksi terveydenhoidon onnistuminen? Emme pääse edes yksimielisyyteen siitä, mitä kaikkia mittareita tähän pitäisi oikeastaan käyttää. Kyllä, kaikenlaisia mittareita laadun mittaamiseen on silti kehitetty; ei, mitkään niistä eivät ole täydellisiä, ja kyllä, kaikkien niiden käyttö synnyttää kannustimen tehdä vain juuri niitä asioita mitä sopimuksessa eksplisiittisesti sovitaan mitattavaksi. Mittarit ovatkin lähtökohtaisesti huonoja luottamuksen korvikkeita: kuten esimerkiksi Goodhartin lakina tunnettu lausahdus toteaa, ”kun mittarista tulee tavoite, se lakkaa olemasta hyvä mittari.”

Mikään määrä sopimustekstiä tai mittareita ei voi tehdä asiantuntijapalveluiden laadun mittaamisesta suoraviivaista. Ja kun laadun mittaaminen ei ole suoraviivaista, potentiaali tahallisille ja tahattomille väärinkäytöksille ja ongelmille lisääntyy. Sama ongelma on olemassa myös julkisella sektorilla, mutta terveyspalveluja tarjoavalla yrityksellä on kaiken hyväksi vahvat kannustimet oikoa mutkia ja tulkita sopimustekstiä omaksi edukseen – ja monesti paljon rahaa käyttää vaikkapa juristien palkkaamiseen.

Laadun mittaamisen vaikeuden aiheuttamat ongelmat kertautuvat informaation asymmetrian vuoksi. Asiantuntijapalvelu on määritelmänsä mukaisesti palvelua, jonka suorittaa asiantuntija, eli ihminen, joka tietää käsiteltävästä asiasta selkeästi asiakasta enemmän. Asiakkaalla ei siksi yksinkertaisesti ole kykyä arvioida asiantuntijapalvelun laatua riittävissä määrin. Siinä missä Nokian kännykän ostanut voi helposti verrata ostostaan kavereiden puhelimiin ja netistä lukemaansa, terveyspalvelua ostanut on käytännössä palveluntuottajan ja musta tuntuu-arvionsa varassa. Asetelma on omiaan suosimaan psykologisesti tyydyttävää palveluntuotantoa, jossa ajanvaraus käy sujuvasti, asiakaskokemus otetaan vakavasti ja asiakkaalle jää käynnistä hyvä mieli, mutta esimerkiksi kalliita ja palveluntuottajalle korkean katteen tuovia kokeita tehdään ”varmuuden vuoksi” aina enemmän kuin olisi tarpeen. Tämä jo yksin vaarantaa yksityistämisen teoreettiset tehokkuussäästöt niin kauan kun julkinen sektori kuitenkin säilyy viime kädessä maksajana. Jos ei säily, siirrymme Yhdysvaltojen malliin, jossa toisaalta vakavasti sairaat toivovat kuolevansa ennen kuin heidän lastensakin omaisuus on mennyt hoitokustannuksiin, ja toisaalta yksityisen sairausvakuutuksen piirissä oleville teetetään valtavasti tarpeettomia toimenpiteitä, koska näin he saadaan tyytyväisiksi, ja vakuutusyhtiö maksaa kuitenkin viulut. Ei ole millään tavalla sattumaa, että Yhdysvaltojen yksityistetty terveydenhoito on järkyttävän kustannustehotonta, siinä missä Suomen julkinen järjestelmä kuuluu maailman tehokkaimpiin. Yleensä maalaisjärki sanoo, että maailman tehokkaimpiin kuuluvan järjestelmän myllääminen täysin uusiksi tuskin lisää tehokkuutta merkittävästi, mutta kuten totesin, korruptoimattomille poliitikoille yksityistäminen on ennen kaikkea ideologinen projekti.

Vastaava informaation asymmetrian ongelma näkyy myös esimerkiksi terveydenhoidon ulkoistamista koskevissa neuvotteluissa, ja ulkoistamisen jälkeen tapahtuvassa valvonnassa. Kun kunnan virkamiehet neuvottelevat terveysjätin kanssa kunnan palvelujen ulkoistamisesta, kyseessä on tilanne, johon kunnan virkamiehet todennäköisesti eivät ole koskaan ennen joutuneet, eivätkä luultavasti joudu uudelleen. Neuvottelupöydän toisella puolella sen sijaan on kokemusta kymmenistä ellei sadoista vastaavanlaisista neuvotteluista, ja todennäköisesti bonukset on sidottu siihen, millainen sopimus saadaan aikaan. Ei olekaan ihme, että monen pienen kunnan päättäjiä on viety lupauksilla ja puolitotuuksilla kuin litran mittaa, veronmaksajien ja palveluja tarvitsevien vahingoksi.

Vaikka sopimus olisikin hyvä, asiantuntijapalvelun ulkoistaminen tarkoittaa pitkällä tähtäimellä sitä, että ulkoistavalta organisaatiolta katoaa osaaminen arvioida ostetun palvelun laatua. Ilmiö nähdään karuimmillaan julkisen sektorin IT-hankinnoissa, mutta terveydenhoidon yksityistäminen tulisi ennen pitkää johtamaan aivan samanlaiseen tilanteeseen myös terveysalalla. Tällöin syntyy tilanne, jossa kustannussäästöjä havitteleva organisaatio joutuu joko palveluntoimittajan vangiksi ja luottamaan siihen, että kyseinen voittoa tavoitteleva organisaatio ei koskaan vähääkään väärinkäyttäisi asemaansa, tai palkkaamaan sekä virkamiehiä että kalliita konsultteja tarkastamaan laadun jälkikäteen. Kuten tavallista, yksityistämistä ajavat eivät mainitse – kenties eivät edes tiedosta – tällaisten ulkoiskustannusten ja muiden ulkoistamisesta aiheutuvien ns. transaktiokustannusten olemassaoloakaan.

Laadun mittaamisen vaikeus ja informaation asymmetria olisivat paljon pienempiä ongelmia, jos terveyspalvelut olisivat kuten kännyköitä: jos puhelin hajoaa tai et ole siihen tyytyväinen, palvelun vaihtoehtona on satoja eri malleja kymmenissä eri kaupoissa. Terveyspalvelujen kohdalla Suomen suurimmat kaupungit ovat kooltaan niin suuria, että niissä voidaan jossain määrin puhua aidosta kilpailusta (joskin, kuten yllä totesin, asiakkaat eivät kykene aidosti arvioimaan palvelun laatua itse), mutta harvemmin asutuilla seuduilla kyseessä on käytännössä luonnollinen monopoli. Asiakaspohja ei riitä ylläpitämään useampia palveluntarjoajia, ja useimmilla kirkonkylillä ei edes ole kuin yksi terveysasemaksi sopiva rakennus. Nämä asiat ovat tietenkin palveluntuottajien tiedossa, ja esimerkiksi juuri Attendo onkin kaikessa hiljaisuudessa ostanut terveyspalveluiden tuottamiseen sopivia rakennuksia jo vuosikymmenen ajan. Koska uuden terveyskeskuksen/vast. rakentaminen on kallista eikä asiakkaita riitä tarpeeksi, terveyskeskuksen omistava tai siihen sopimuksella yksinoikeudet saanut on saanut luotua tehokkaan markkinoilletulon esteen, jonka suojista kuntaa voi rahastaa suunnilleen niin paljon kuin häveliäisyys ja uhka huonosta julkisuudesta sallivat. (Jossain vaiheessa toki kunnankin kärsivällisyys loppuu, kuten muutamasta viime aikojen rahastusyrityksestä huomataan.) Jos huomioidaan lisäksi se, että on olemassa perusteltuja syitä epäillä suurten terveystalojen jakaneen kaikessa hiljaisuudessa Suomen maantieteellisesti omiin läänityksiinsä ja pidättäytyvän kilpailemasta tosissaan toistensa alueilla – tällaisen laittoman kartellin syntymiseen olisi kaikki kannustimet, ja sen todistaminen oikeudessa olisi äärimmäisen vaikeaa, elleivät ”hiljaisen sopimuksen” tekijät ole aivan typeriä – on syytä todeta, että huonostikin sujuvan ja kalliin terveyspalvelun vaihtaminen voi olla käytännössä erittäin vaikeaa ja mitä todennäköisimmin kunnan veronmaksajalle hyvin kallista. Pilottihankkeiden tuomia kustannussäästöjä kannattaakin punnita ylläolevia tosiasioita vasten: miten todennäköistä on, että terveyspalvelujen laajempaa yksityistämistä lobbaavat terveysjätit tarjoavat nyt avokätisiäkin diilejä, jotka sitten myöhemmin, vaihtoehtojen kadottua, muuttuvatkin askel askeleelta hieman vähemmän avokätisiksi?

Yllämainituista syistä, yksityistämisen ideologien teorioissaan tarvitsemia täydellisiä markkinoita ei terveyspalveluissa yksinkertaisesti ole. Tällä ei välttämättä olisi niin suunnattomasti väliä, jos todella olisi niin, että yksityinen olisi aina julkista sektoria valtavan paljon tehokkaampi toimija. Monella yksityistämistä kannattavalla onkin suorastaan liikuttava lapsenusko siihen, että julkinen sektori on aina tehotonta, ja yksityinen sektori aina tehokasta, ja että aivan kaikki lakisääteistenkin palveluiden tuottamisen ongelmat ratkeaisivat, jos kaikki annettaisiin yksityisten yritysten käsiin.

Valitettavasti tälle naivismille ei ole perusteita. Kyllä, yksityisillä yrityksillä on kannustin tuottaa palveluita koko ajan halvemmalla. (Yritysten keskeinen kannustin on kuitenkin voittojen kasvattaminen päätöksentekohorisontin sisällä, ja jos tämä onnistuu kustannussäästöjä helpommin esimerkiksi hyödyntämällä laadun mittaamisen vaikeuksia tai informaation asymmetriaa, rationaalisesti johdettu voittoa tavoitteleva yritys tekee niin.) Samat kannustimet ovat kuitenkin olemassa, tai voidaan rakentaa, myös julkisen sektorin johtamiseen. Ylipäätään, jos voimme kehittää mittariston, jonka perusteella arvioida pörssiyrityksen tuottaman palvelun laatua, tarkalleen samaa mittaristoa voitaisiin käyttää myös julkisomisteisen palvelun johtamiseen: kummassakin tapauksessa johtamisen suorittaa käytännössä kuitenkin palkattu ammattijohtaja, ei yrityksen omistaja.

Toisin kuin teollinen tuotanto, terveyspalveluiden tuottaminen on kustannusrakenteeltaan vahvasti työvoimavaltaista työtä. Jotain säästöjä voidaan varmasti saada toiminnan tehostamisesta, ja tuottavuutta voidaan varmasti nostaa ainakin jonkin verran investoimalla laitteisiin, koulutukseen ja toimitiloihin. Mikään luonnonlaki ei kuitenkaan estä myös julkista sektoria tehostamasta ja investoimasta, varsinkaan nykyisten matalien korkojen aikana. Mutta koska Suomen nykyinen järjestelmä on jo kansainvälisessä vertailussa maailman tehokkaimpia ellei jopa tehokkain, on erittäin hyvät syyt uskoa, että investointien kyky tehostaa toimintaa entisestään on rajallinen. Toisin sanoen, merkittäviä säästöjä saadaan lopunviimein aikaan vain henkilöstöä leikkaamalla. Jos tämä on mahdollista esimerkiksi palvelun laadun tai työehtojen kärsimättä, sama olisi mahdollista myös julkiselle sektorille. (Voidaan tietenkin kysyä, onko julkisen sektorin esimerkiksi mitään järkeä heikentää työehtojaan ja ajaa matalapalkkaisia ihmisiä sosiaalituen piiriin. Yksityiselle yritykselle tämä on ”no brainer” jos se vain sallitaan: mitä enemmän kustannuksia saadaan sosialisoitua, sitä parempi, ja paperilla tämä näkyy ”säästöinä.”) Tämä saattaa tulla nyt osalle ihmisistä yllätyksenä, mutta kerron sen silti: Yksityisillä yrityksillä ei ole mitään julkiselta sektorilta kiellettyä taikapölyä, jota levittelemällä ne voivat ihmeenomaisesti saavuttaa säästöjä tarvitsematta tinkiä yhtään mistään.

Koska palvelun laadun mittaaminen on vaikeaa ja informaation asymmetria suurta, nimellisesti suuriakin kustannussäästöjä on kuitenkin helppo lupailla ja mainostaa. Yksi hyvä esimerkki tästä on yksi niistä harvoista tavoista, millä yhtälöstä ”yksi voittoa tavoitteleva välikäsi lisää” on saatu terveyspalveluissa oikeasti merkittäviä ”säästöjä” ilman, että palveluista on jouduttu tinkimään: kun yksityinen toimija on rakentanut uudet, modernit, vähemmän työvoimaa vaativat toimitilat (monet vanhat sairaalarakennukset esimerkiksi vaativat käytännössä enemmän hoitajia per työvuoro), työvoimakustannuksissa on todellakin säästetty. Mutta yritykset eivät ole hyväntekeväisyyslaitoksia, ja ne tulevat kyllä korjaamaan omansa pois, korkojen kera. Etenkin nykyisten negatiivisten korkojen aikana herääkin suuria kysymyksiä, miksi kunnat tai valtio ei voisi rakentaa samanlaisia toimitiloja aivan itse.

Yksityisellä sektorilla on tärkeä rooli hyvin toimivassa taloudessa. Tästä ei kuitenkaan seuraa, että yksityinen omistus olisi aina parempi valinta. Missään tapauksessa ei voi päätellä niin, että koska yksityinen sektori on pääasiassa parempi valmistamaan kulutushyödykkeitä, se olisi parempi vaihtoehto myös monimutkaisten asiantuntijapalveluiden tuottamiseksi tilanteessa, jossa informaation asymmetria on suurta, palveluntarjoajan vaihtaminen vaikeaa, ja mahdollisuudet väärinkäytöksiin merkittäviä.

Sikäli jos esimerkiksi terveyspalveluiden tuotantoon halutaan enemmän kilpailua, yksi aivan mahdollinen, lähinnä ideologisista syistä poissuljettu vaihtoehto olisi vaikkapa kahden tai kolmen kilpailevan valtio- tai kuntaomisteisen terveyspalveluyhtiön perustaminen. Tällä saataisiin aikaan tarkalleen samat kannustimet toiminnan kehittämiseen mitä pörssissä noteeratulla terveyspalveluyrityksellä on. Pörssiyhtiön johtamisen näkökulmasta sillä, kuka osakkeet omistaa, ei pitäisi olla suurtakaan väliä: käytännön johtamisen tekee kuitenkin palkattu ammattijohtaja, ja johdon kannustimet ovat omistajien kannustimien kanssa samalla tavalla yhteneviä, oli omistajana sitten yksityinen sijoitusrahasto tai Suomen valtio. (Kahden valtio-omisteisen yrityksen perustaminen samalle alalle toki synnyttäisi yhden hankalan kysymyksen: jos ja kun mittakaavalla on vaikutusta kustannuksiin, miksi vielä suurempia säästöjä ei voitaisi saada aikaan ”suurentamalla sarjakokoa” eli karsimalla päällekkäisyyksiä? Ja jos näin, niin miksi kymmenten pienten yksityisten yritysten kilpailu tuottaisi yhtä hyvinjohdettua julkista toimijaa merkittävästi paremman tuloksen?) Suomessa on paljon hyvää kokemusta ”liiketaloudellisin periaattein” johdetuista valtionyhtiöistä, ja kehotan kaikkia lukemaan esimerkiksi professori Markku Kuisman kirjoja aiheesta. Vaikka julkisestikin omistettu terveystalo saattaisi hyvin riistää syrjäseutujen kuntia, julkisomisteisuus ainakin takaisi, että veronmaksaja ei jäisi vain kasvutalouden voitontavoittelun maksajaksi.